백내장 수술은 이제 많은 사람들에게 보편화된 고통을 해소하는 방법입니다. 과거에는하는 수술이 실손보험으로 지급받을 수 있는 점에서 많은 사람들을 안심시켰지요. 그러나 2022년 4월부터는 보험사의 심사 기준이 한층 까다로워졌습니다. 그래서 너도 나도 받던 백내장 실손보험 혜택을 4월부터는 못 받을 수도 있다는 사실 알고 계셨나요?

백내장 수술이란 무엇인가요?

백내장 수술은 흐려진 수정체를 제거하고 대신에 인공 렌즈를 삽입하는 수술입니다.

백내장 수술의 종류

백내장 수술에서 사용되는 렌즈는 크게 두 가지로 구분됩니다:

단초점 렌즈

단초점 렌즈는 일반적으로 눈의 특정 거리에서만 볼 수 있도록 돕습니다.
건강보험이 적용되므로 본인 부담금은 60만 원에서 80만 원 정도로 저렴합니다.

다초점 렌즈

다초점 렌즈는 시력 교정 효과를 가지고 있어 여러 거리에서 동시에 볼 수 있도록 돕습니다.
건강보험이 적용되지 않아서 비용이 비쌀 경우 1.000만 원이 넘기도 합니다.

렌즈 종류	건강보험 적용 여부	비용 범위
단초점 렌즈	적용됨	60만 원 – 80만 원
다초점 렌즈	미적용	1.000만 원 이상

심사 기준 변경의 배경

이전의 청구 절차

2016년 전에는 단초점이든 다초점이든 백내장 진단을 받고 수술을 했다는 증명만 하면 실손보험 청구가 가능했습니다.

2016년 이후의 변화

2016년에 보험 약관이 개정되면서 다초점렌즈는 보상을 하지 않게 되었습니다. 이는 다초점렌즈가 시력 교정술에 해당하기 때문이지요.

2022년 4월부터의 변화

2022년 4월부터는 실손보험 약관에 심사기준이 강화되었습니다. 이제 백내장 수술을 청구하기 위해서는 다음 세 가지 조건을 충족해야 합니다:

세극등 현미경 검사 필수: 백내장 수술 시 세극등 현미경 검사지가 있어야 합니다. 이 검사는 백내장 수술의 필요성을 판단하기 위해 매우 중요합니다.
구체적인 진료 기록: 진료 기록이 구체적이어야 하며, 수술을 받기 전의 정확한 진료 기록이 필요합니다.
수술 전 시력 검사 결과지: 수술 전의 시력 검사 결과지가 필요합니다.

세극등 현미경 검사

세극등 현미경 검사는 일반 현미경보다 10배에서 40배까지 높은 배율로 수정체의 혼탁도를 정확하게 진단합니다. 이에 따라 수술 필요성을 확인하는 중요한 참고자료가 됩니다. 그렇기 때문에 백내장 수술을 받고 나서는 이 검사지와 함께 보험사에 제출해야만 합니다.

면책 사항과 청구 시 주의점

2022년 4월 이후 실손보험에 가입한 분들이 세극등 현미경 검사를 받지 않고 보험금을 청구할 경우, 보험사는 면책사항을 내세워 보험금을 지급하지 않을 수도 있습니다.

보험금 청구 절차

세극등 현미경 검사를 받고 – 검사지는 수술 전에 발급받는 것이 원칙입니다.
보험사에 제출하기 – 수술을 받은 후, 검사지를 보험사에 제출해야 합니다.

법적 분쟁 발생 가능성

보험금 청구를 하는 과정에서 진단서에 백내장 진단이 적혀 있더라도, 보험사가 다른 의사에게 의료자문을 요청할 수 있습니다. 이 경우, 백내장 수술이 꼭 필요한 상황이 아니었다고 판단되면, 보험금 지급이 거부될 수 있습니다. 이런 경우에는 법적 소송이 불가피할 수 있습니다.